Ondergetekende,
| Naam: ________________________________________________________ | |
| Voorletters: ________________________________________________________ | |
| Adres: ________________________________________________________ | |
| Postcode: ________________ | Woonplaats: ___________________________ |
| Telefoon: ________________ | E-mail: ___________________________ |
geeft zich hierbij op als vriend, donateur, sponsor van Stichting Museum "Het Schildersvak" en verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting Museum "Het Schildersvak" om van zijn/haar hieronder vermelde rekening bedragen af te schrijven. |
|
| vriend | □ € 10,- per jaar |
| donateur | □ € 35,- □ € 70 □ € 90,- per jaar |
| sponsor | □ 115,- □ € 270,- □ € 450,- per jaar |
| overig | □ € .......................... □ per jaar □ eenmalig |
| rekeningnummer: | bank/giro_____________________________ |
| Datum: | _________________________ |
| Plaats: | _________________________ |
| Handtekening: | _________________________ |